Новости

Метод управляемого роста

2024-09-09 15:18
Использование метода управляемого роста при вывихах, подвывихах бедра у детей с ДЦП вызывают дискуссию среди родителей пациентов. О современном подходе к применению метода с позиции доказательной медицины рассказывает хирург - нейроортопед Дмитрий Попков, д.м.н., профессор РАН, член-корреспондент Французской Академии медицинских наук.
Метод временного частичного торможения функции одной из частей зоны роста (экстрафизарный эпифизиодез, guided growth) - методика известная российским ортопедам, которую используют для коррекции угловых деформаций, либо уравнивания длины конечностей при небольшой разнице в длине [1,2].

С практической точки зрения методики эпифизиодеза можно разделить на следующие:

  • временные, когда импланты располагаются вне росткового хряща зоны роста, соответственно, не травмируют его, и после их удаления естественный рост сегмента возобновляется
  • окончательные, когда винты, резьбовые спицы проходят через зону роста, частично разрушая ее.

Расположение имплантатов эпифизиодеза эксцентрично, то есть с одной стороны зоны роста, позволяет в процессе последующего роста сегмента достичь коррекции угловой (и только угловой!) деформации. Соответственно, имплантат должен тормозить функцию роста с внешней (выпуклой) стороны деформации.

Что касается коррекции вальгусной деформации проксимального отдела бедра у детей с ДЦП, то применение методики guided growth возможно, но согласно консенсусного мнения показания к ней весьма ограниченны [3].

Ситуация, при которой возможно эффективное применение методики следующая:

  • Ребенок находится в периоде активного роста, а для тазобедренного сустава с его низким потенциалом роста проксимального отдела бедра, это возраст до 8 лет;
  • Индекс миграции должен быть менее 40% (в некоторых публикациях, менее 50%);
  • Концентричность головки бедра и вертлужной впадины сохранена, то есть головка должна быть центрирована в вертлужной впадине;
  • Наконец, любая степень дисплазии вертлужной впадины делает бессмысленной данную процедуру.

По сути, речь идет о состоянии «hip at risk», когда еще вполне прекрасно работают методы консервативного лечения (в совокупности): постуральный менеджмент, вертикализация, ботулинотерапия, растяжение, что убедительно доказал великий Hagglund [4] на примере сотен пациентов в Швеции, избежавших какой-либо ортопедической хирургии в данной ситуации.

Отметим, что по данным обзора литературы [3] параметры коррекции деформации бедра при hip at risk при применении эпифизиодеза винтом свидетельствуют о весьма медленной коррекции. В течение 2 лет после такой операции индекс миграции (индекс Реймерса) уменьшился с 34,74% до 26,5%, а угол между перпендикуляром к зоне роста головки бедра и осью диафиза бедра – со 161,6° до 148,75°. При этом отмечается, что в 43% случаев винт мигрировал из эпифиза (головки бедра) в послеоперационном периоде.

Отметим также вопросы о данном вмешательства, на которые пока не получены ответы:

  • Прохождение винта ЧЕРЕЗ зону роста ведет к ее частичному разрушению, потенциальному эксцентричному необратимому эпифизиодезу, влекущему формирование варусной деформации проксимального отдела бедра (обратная исходной патологическая форма бедра).
  • В патогенезе вывиха бедра при ДЦП имеет значение избыточная антеверсия шейки бедра (клинически проявляется заворачиванием коленей кнутри), которую данная операция никак не корригирует.

Подчеркнем, что необоснованное расширение показаний к данной операции лишь усугубляет страдания больных, показывает неизбежность реконструктивной операции, которую уже приходится проводить в осложненных условиях, но все же по программам ОМС или высокотехнологичной помощи (ВМП), и уже не на коммерческих условиях.

Ниже представлен случай, который показывает бессмысленность проведения данной операции при вывихе бедра, у ребенка 13 лет. Исправлять ситуацию пришлось в Центре Илизарова.
Рентгенограммы пациента с вывихом бедра: А – в возрасте 13,5 лет, вывих правого бедра, с тяжелой дисплазией вертлужной впадины, слева вальгусная деформация проксимального отдела бедра с центрацией головки во впадине, Б – выполнен двусторонний эпифизиодез винтами, В – отсутствие какой-либо положительной динамики, усугубление подвывиха правого бедра, начало деструктивных изменений в головке бедра, Г – выполнена реконструктивная операция в возрасте 14,5 лет: удаление винта справа, деротационно-варизирующая остеотомия и ацетабулопластика (колл. Попкова Д.А.)
1. Эффективность управляемого роста в коррекции неравенства длины нижних конечностей в рамках многоуровневых одномоментных ортопедических вмешательств у детей с гемипаретическими формами церебрального паралича / У. Ф. Мамедов, А. Д. Томов, О. И. Гатамов, Д. А. Попков // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2024. – Т. 31, № 1. – С. 45-54.

2. Journeau P, Mayer J, Popkov D, De Gheldère A, Lascombes P. Epiphysiodèse par plaque vissée extra-physaire pour la correction des déformations angulaires des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent. In: Déformations des membres inférieurs « de la consultation à l’acte opératoire » (sous la direction P.Lascombes, P.Journeau), Sauramps médical. 2009. P. 49-55. ISBN 978-2-84023-609-2.

3. Lebe M, van Stralen RA, Buddhdev P. Guided Growth of the Proximal Femur for the Management of the 'Hip at Risk' in Children with Cerebral Palsy-A Systematic Review. Children (Basel). 2022 Apr 25;9(5):609.

4. Hägglund G, Alriksson-Schmidt A, Lauge-Pedersen H, Rodby-Bousquet E, Wagner P, Westbom L. Prevention of dislocation of the hip in children with cerebral palsy: 20-year results of a population-based prevention programme. Bone Joint J. 2014 Nov;96-B(11):1546-52.